| 参加者氏名 ※ |
（姓）
（名）
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| ひらがな |
（せい）
（めい）
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| 性別 |
男
女
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| 生年月日 |
年
月
日
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| 国籍 |
日本
その他
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| 学校名・学年 |
学校名 年生
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| 住所 |
〒
都道府県
市町村区
番地・マンション名
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| メールアドレス ※ |
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| 電話番号 |
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| お申し込みコース ※ |
2020年12月27日（日）〜30日（水）ホテル宿泊 イングリッシュキャンプ
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| オプション英会話 （希望の時間にチェックください） ※ |
オプションなし
12月27日（日） 19:45-20:45 +3,000円
12月28日（月） 19:45-20:45 +3,000円
12月29日（火） 19:45-20:45 +3,000円
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| 緊急連絡先 ※ |
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| アレルギー体質である ※ |
はい
いいえ
（「はい」⇒アレルギー名 ）
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| 持病がある |
はい
いいえ
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| 過去5年間で精神的なことで病院にかかったことがある |
はい
いいえ
（「はい」とお答え頂いた方は、下記に詳細をご記入下さい。）
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| 過去に、行動について学校・病院から指摘を受けたことがある |
はい
いいえ
（「はい」とお答え頂いた方は、下記に詳細をご記入下さい。）
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| 夜尿症がある |
はい
いいえ
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| 英語力について ※ |
未経験
経験あり
英会話に通っている 年間
英語検定を持っている 級取得済み
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| 保険について ※ |
ご自分で手配
国内旅行保険+725円
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| キャンセル料金についてについて ※ |
同意しました
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